JAMA：原发性骨髓瘤的诊断和治疗

忽视穿孔髓受损是原核脊椎动物淀粉的集变特质的已知败胱氨酸。对于存有肾得病之内细胞内尿(Nephrotic-Range Proteinuria)、巨舌症、眶周瘀斑、颌下腺水肿、未曾公开原因心肌得病的特质疾得病鼻咽癌病患，不应考量存有原核脊椎动物淀粉的集变特质；此外对于较强上述构造的特质疾得病鼻咽癌病患，不应对穿孔髓和腹部脂肪完成组织学以及刚果红染色以寻觅淀粉的集细胞内。

病患

麻省理工学院安全检查

特质疾得病鼻咽癌的麻省理工学院初始安全检查不应有数正因如此血球总和及分类、毒素肌酐、毒素钾、白细胞内、乳酸脱氢酶、毒素可碱性原核脊椎动物和β2不显球细胞内总体、毒素和24小时尿细胞内电泳及致病固定（图1）。

左右86%的特质疾得病鼻咽癌病患毒素细胞内电泳可检出单了了细胞内。24小时尿细胞内测定定量本周氏细胞内是不可忽视的病患就是当前，以考量到是否存有基线细胞内尿，并评估继发特质原核脊椎动物淀粉的集变特质，后者常所列现为肾得病之内细胞内尿；不应完成毒素可碱性原核脊椎动物测定，因其可定量κ和λ可碱性原核脊椎动物总体（原核脊椎动物确实升高并引致彼岸穿孔髓重击）；记录基线时单了了细胞内和毒素可碱性原核脊椎动物的数量对于评估基线疾得病的持续性和得病人鼓动非常不可忽视，检测单了了细胞内和可碱性原核脊椎动物总体随时间的叠加可考量到得病人是否尝试。

此外，左右有1%-2%的病患无可测量的毒素或尿液圣万，叫作“非排泄特质”特质疾得病鼻咽癌。

如果知悉魏茨县白血得病，不应考量常用流式线粒体忍术来识别诱发的循环魏茨县。知悉特质疾得病鼻咽癌的所有病患之外不应完成单侧穿孔髓放血和组织学；分析穿孔髓（有数魏茨县哺乳类）；通过致病第一组织化学、流式线粒体忍术、荧光原位杂交(FISH)和常规线粒体遗传学对第一组织铝组织学里的CD138+魏茨县完成定量。

上新病患的特质疾得病鼻咽癌之外不应完成基线正因如此身高于剂量 CT、MRI或PET-CT医学影像安全检查，医学影像可断定压缩特质穿孔折、碱性穿孔特质得或得病理特质穿孔折。如果不可行，可考量穿孔安全检查。

病患特质疾得病鼻咽癌需要考量到都有上新标准：穿孔髓里了了特质魏茨县≥10%，≥1个类似于麻省理工学院或点状学特质疾得病鼻咽癌病因（高钾胱氨酸、肾脏所致、贫血和穿孔得[“CRAB”]）断定存有相对来说的彼岸穿孔髓伤害（所列1）。2014年，的国际鼻咽癌工作第一组扩大了并不需要得病人的活动特质或病因特质特质疾得病鼻咽癌的病患上新标准，扩及了“鼻咽癌脊椎动物圣万”，则有如，穿孔髓穿孔髓魏茨县≥60%、所致/未曾所致可碱性原核脊椎动物比值≥100、磁共振扫描(MRI)下>1个≥5mm局冶特质得。因此，特质疾得病鼻咽癌的就诊上新标准为：在穿孔髓里有10%或以上诱发魏茨县和据估计1个彼岸穿孔髓意外事件（CRAB上新标准）或鼻咽癌脊椎动物圣万，如所列1所示。

医学影像

穿孔特质彼岸穿孔髓重击有数可引致得病理特质穿孔折的碱性穿孔特质穿孔得，它很常见并引致明显的发得病和幸存者。病患时，70%的特质疾得病鼻咽癌病患存有穿孔特质彼岸穿孔髓重击。并且穿孔和穿孔外魏茨县瘤（魏茨县的集生长）也可在基线医学影像里断定。此外医学影像对评估上新病患或住院的特质疾得病鼻咽癌病患碱性穿孔特质穿孔得病和魏茨县瘤的之内也较强不可忽视意义

CT或PET-CT是病患特质疾得病鼻咽癌的首选上新方法，如果SMM病患临床研究高度知悉特质疾得病鼻咽癌时不应考量CT或PET-CT。CT扫描可用做测定特质疾得病鼻咽癌、SMM和MGUS病患的碱性解特质得，其检出率较高于普通X线。PET-CT可评估特质疾得病鼻咽癌穿孔和穿孔外所列现的存有、之内和代谢活特质。

MRI是特质疾得病鼻咽癌的替代医学影像来进行，目前关于区分SMM和并不需要得病人的特质疾得病鼻咽癌的共识就是指南之外延揽CT作为SMM病患的初始病患工具，但如果结果为阴特质，CT后不应完成MRI安全检查以寻觅穿孔髓里≥1个局冶特质得。在一项149则有SMM病患的研究课题里，当MRI显示存有1处以上局冶特质得时，在里位随访13个翌年时即令人满意为并不需要得病人的特质疾得病鼻咽癌，而MRI上无局冶特质得的病患在43个翌年时仍未曾达到里位至令人满意时间。此外MRI也可用做随访拒绝接受得病人的病患，以考量到疾得病住院或检测得病人鼓动。

得病因

总生存期

自2000年以来，特质疾得病穿孔髓的生存期之前得到明显加强。VRd提案得病人的生存期已达126.6个翌年，而2000年之前有数30个翌年。

尽管上新病患的特质疾得病鼻咽癌的生存已明显大大提高，但大左右20%的上新病患病患的得病因相对来说较佳。

修订本的国际分期系统疾得病紧密结合了毒素学负荷脊椎动物圣万和遗传可能会原因，以估计特质疾得病鼻咽癌的得病因（所列2）。

DNA学可能会由上而下

病患时都有FISH结果与特质疾得病鼻咽癌的无令人满意生存期和总生存期较佳方面（也成为线粒体遗传学高危）：1q+、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)和del(17p)（TP53基因型）。并且多种高危构造的共存，如del(17p)和1q + 的第一组合，可引致可能会更进一步降低。

t(4;14)叠加引致成纤维线粒体内皮线粒体受体3(FGFR3)DNA过度所列达，在上新病患为特质疾得病鼻咽癌的病患里肥胖率左右为7%-8%，并且与无令人满意生存期和总生存期较佳方面。Del(17p)是由于染色体17.41-43索科利夫卡上的减缓DNAp53缺陷再行加，5%～20%的病患遭遇Del(17p)，它与特质疾得病鼻咽癌病患得病因更差有关。其他染色体改变如t(14；16)，引致c-MAF癌DNA冶过度所列达，在上新病患特质疾得病鼻咽癌的病患里肥胖率3%-5%。

在高血压特质疾得病鼻咽癌病患里，还确实经常出现上新的FISH诱发，从而提示存有了了演变（并不一定为完成特质给与越来越多的基因型，引致疾得病更晚期）。存有继发特质del (17p)和/或减缓DNA双等位DNA失活不良情节方面。

其他的染色体诱发改变确实有数超二倍体（并不一定为3、5、7、9、11、15、19和/或21号染色体三体），或肥胖率15%-20%的t(11；14) 易位，它可引致线粒体短周期细胞内D1过所列达。但这些诱发不引致得病因差。

上新病患MM的得病人

得病人的一般原则

特质疾得病鼻咽癌的主要得病人期望是长年减缓恶特质，从而减高于疾得病方面败胱氨酸，大大提高生存期和生活质量，得病人不一定旨在降高于穿孔髓里恶特质魏茨县的数量（部分通过单了了细胞内和毒素可碱性原核脊椎动物的总体完成测量），并且恶特质魏茨县的大幅减小与更发挥作用的疾得病掌控方面。

特质疾得病鼻咽癌得病人里最明显的令人满意是引入细胞内酶减缓剂（如锂替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、致病调节剂（如沙利度甲基、来那度甲基和泊马度甲基）、针对鼻咽癌线粒体较厚减缓原的单了了减缓体（如达雷妥特为唑、elotuzumab和isatuximab）和其会红血球线粒体移植版（图2）。

在英美两国，简便移植版和不简便移植版的上新病患特质疾得病鼻咽癌病患的上新标准一线得病人之外为VRd。其他获批的主要得病人手段见所列3。

上新病患特质疾得病鼻咽癌得病人的主要乳腺癌总结见所列4和所列5。

一旦就诊特质疾得病鼻咽癌，不应启动初始（可借）得病人，并评估其会红血球线粒体移植版。如果病患有足够的穿孔髓功能和极好的功能状况，则简便拒绝接受其会红血球线粒体移植版。平之外年龄较大不是移植版的禁忌症，尽管大多数拒绝接受切除的病患平之外年龄大于70-75岁，此外严重的心脏、肺或肝疾得病病患不一定排除移植版，但肾伤害或心肌梗塞病患仍可安正因如此完成移植版。

简便移植版病患

可借、加强和持续

简便移植版的病患不一定在移植版前拒绝接受3-6个翌年的可借得病人，移植版后可以给与加强得病人，就是指移植版后的额外得病人短周期，但不是上新标准实践。持续得病人是就是指高于剂量减缓鼻咽癌得病人，期望是在初始得病人后缩短纾缓。

目前简便移植版病患的上新标准初始得病人为VRd ，而早先GRIFFIN和CASSIOPEIA研究课题结果也断定，减缓CD38减缓体达雷妥特为唑共同细胞内酶减缓剂+致病调节剂+免疫减缓提案可用做上新病患的特质疾得病鼻咽癌病患，从而加强简便移植版病患的情节。。

可借抗生素的主要毒特质有数周围骨骼肌得（VRd得病人病患将近33%）、水痘再行激活、冠状动脉冠状动脉病变意外事件、里特质粒线粒体减小、接种和致病调节剂致畸特质（所列3）。单了了减缓体的十二指肠反不应有数心悸、咳嗽、无间道、红疹、过敏特质鼻炎、咽喉痛和头痛，不一定在首次给药时遭遇。

其会红血球线粒体移植版

特则有的特质疾得病鼻咽癌病患可得益于可借后的移植版，特为其是对于高危特质疾得病鼻咽癌病患，串联其会线粒体移植版（在首次移植版后左右3个翌年完成第二次移植版）可加强总生存期和无令人满意生存期。

移植版幸存者率≤1%。移植版最常见的副作用有数粘膜炎、头痛/呕吐、厌食和穿孔髓减缓（与接种可能会升高方面）。并不需要留意的是，移植版后来那度甲基长年持续得病人的病患继发特质恶特质，特别是穿孔髓增生诱发症候；也和急特质髓系白血得病有小幅降低。

同种异体红血球线粒体移植版未曾相当多用做得病人特质疾得病鼻咽癌，关于得益的乳腺癌数据互不矛盾。特质疾得病鼻咽癌的异DNA红血球线粒体移植版主要用做高危年轻病患（不一定大于50岁），且不应尽确实在乳腺癌里完成。

移植版后的上新标准得病人是来那度甲基或锂替佐米持续得病人（长年连续高于剂量给与活特质减缓鼻咽癌抗生素）以缩短纾缓。但当前的随机研究课题尚不支持加强得病人。对于较强高危原因的病患（则有如1q +、del(17p)、t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)或魏茨县白血得病），持续得病人不有误基于细胞内酶减缓剂的共同得病人提案。此外在特定病患里，不应考量常用VRd的集共同抗生素完成三联持续得病人。

不简便移植版病患

对于不简便移植版的病患，延揽的得病人有数三药共同得病人提案，如VRd或达雷妥特为唑+来那度甲基+地塞米松随后来那度甲基持续得病人。无法耐受VRd的成年人病患可拒绝接受来那度甲基或锂替佐米共同免疫减缓得病人。

得病人鼓动

评估

目前主要通过检测正因如此血球总和、毒素和尿液电泳、毒素可碱性原核脊椎动物总体、穿孔髓组织学和医学影像安全检查来评估特质疾得病鼻咽癌的得病人鼓动情况，单了了细胞内消逝以及血球总和、高血压和咳嗽加强断定得病人尝试。

MRD

通过二代测序评估的MRD可用做预期长年情节，但尚未曾扩及实践就是指南且存有一些列弊端并不需要不应付，如评估时机、测定作法的并不需要、如何就是他的学生临床研究得病人（这里可以参考上周ASH独自英语教育的一篇文中ASH独自英语教育 | MRD之于特质疾得病鼻咽癌：why, when, where）。总的来说，MRD在得病人里的潜在不应用仍在研究课题里。

高血压鼻咽癌的得病人

住院/难治特质特质疾得病鼻咽癌有多种得病人并不需要（所列3）。

如果既往未曾拒绝接受过达雷妥特为唑或isatuximab（减缓cd38单了了减缓体），则其共同和致病调节抗生素或细胞内酶减缓剂得病人的总纾缓率可将近60%-85%；卡非佐米是第二代细胞内酶减缓剂，可与致病调节剂或烷化剂（环磷酰甲基）共同常用；Elotuzumab是一种减缓SLAMF7（较厚减缓原CD319）单了了减缓体，与地塞米松和来那度甲基或泊马度甲基共同给药时有效；2019年批文的XPO1减缓剂Selinexor也可用做得病人高血压特质疾得病鼻咽癌；2020年，belantamab mafodotin（类似物魏茨县较厚细胞内B线粒体成熟减缓原的单了了减缓体-抗生素偶联物）给与FDA批文。苯达莫司福同时较强烷化和减缓代谢物活特质，对一些病患有效；多药线粒体毒特质抗生素（则有如，环磷酰甲基 + 多柔比星 + 顺铂 + 依托泊苷[PACE]，或其他类似提案）可用做短期疾得病掌控，或作为一些并能令人满意病患的桥接得病人。

贮存其会线粒体的病患在首次移植版后可给与发挥作用纾缓，因此不应在疾得病住院时考量移植版；病患时推迟移植版的病患在首次住院时不应强力考量移植版。

BCMA CAR-T线粒体疗法已给与FDA批文得病人住院/难治特质鼻咽癌，并在欧美国家有多个乳腺癌完成里。

双特异特质T线粒体衔接器是一种工程分子，可紧密结合并激活T线粒体，减缓其类似物恶特质线粒体，目前正在晚期乳腺癌里完成测试者，并在高血压特质疾得病鼻咽癌里给与尝试。此外，致病调节抗生素的上新衍脊椎动物，叫作cereblon E3连接酶调节剂(CELMoDs)，已在更早研究课题里完成了测试者，并显示了和安正因如此特质的更早迹象，有数住院和难治特质特质疾得病鼻咽癌。

支持得病人

穿孔健康

特质疾得病鼻咽癌病患有40%-50%遭遇并不需要纾缓的穿孔折或穿孔痛（不一定叫作穿孔方面意外事件）。双膦酸盐和核因子kappa-B阴离子减缓剂的受体激活剂可降高于特质疾得病鼻咽癌病患遭遇穿孔骼方面意外事件的可能会，其常见副作用有数病患的高于钾胱氨酸和颌穿孔坏临死。对于得病理特质穿孔折病患，确实并不需要额角成形忍术或髓内钉固定来加强咳嗽和功能状况。

接种

由于鼻咽癌方面致病缺陷（B线粒体和T线粒体功能障碍）和常规常用得病人，特质疾得病鼻咽癌病患的致临死率较高。在拒绝接受细胞内酶减缓剂（如锂替佐米、卡非佐米和伊沙佐米）、减缓CD38或减缓SLAM7单了了减缓体得病人（如达雷妥特为唑、isatuximab和elotuzumab）的病患里，不应给与减缓得病毒抗生素（如阿昔洛韦和伐昔洛韦）以预防性水痘带状疱疹和带状疱疹再行激活。在特定病患（如有多种合并症）里，不应考量用左氧氟沙星完成减缓生素预防性，以预防性细菌接种。此外内皮线粒体如非格司亭和促红线粒体内源特质不一定是得病人方面里特质粒线粒体减小和贫血所必需的。

冠状动脉冠状动脉病变意外事件

特质疾得病鼻咽癌病患遭遇冠状动脉和动脉冠状动脉病变的可能会降低，特为其是当拒绝接受致病调节抗生素如沙利度甲基、来那度甲基或泊马度甲基时。对于拒绝接受致病调节抗生素得病人的所有特质疾得病鼻咽癌病患，建议常用阿司匹林、高于分子肝素或直接本品减缓凝剂预防性冠状动脉病变。

姑息放疗

对于咳嗽特质碱性解特质或髓外得病患，可考量短疗程的累及野点状得病人以纾缓病因。的国际淋巴瘤点状学第一组点状得病人就是指南延揽8 Gy分1次、20 Gy分5次或20～30 Gy分10～20次，用做纾缓咳嗽特质鼻咽癌穿孔得或魏茨县瘤。

概述：

Andrew J Cowan,Damian J Green,Mary Kwok,et al.Diagnosis and Management of Multiple Myeloma:A Review. JAMA.2022 Feb 1;327(5):464-477. doi: 10.1001/jama.2022.0003

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